기왕증의 치료비 지불보증에 대한 질의
2012-07-19
국토교통부
질의요지
공제조합 가입차량의 일방 과실로 인하여 어깨 회전근 파열의 상병명의 진단을 받았는데 사고전 이미 동일 부위에 회전근 파열의 기왕증이 있어 치료비 지불보증을 할수 없다고 하고 있습니다. 이에 대한 조사와 치료비 지불보증은 어떻게 해야 하나요?
회답
자동차보험진료수가에 관한 기준 제6조제1항제2호에 의하여 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비는 자동차보험진료수가에서 제외 대상입니다. 다만, '기왕증'이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 인정 대상이며, 자동차보험심사를 위탁받은 전문심사기관인 건강보험심사평가원은 기왕증 여부를 포함하여 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가의 적합여부를 심사하고 있습니다.